1．脛・腓骨々幹部開放性骨折とは

交通事故が原因で、脛・腓骨々幹部開放性骨折という診断名がつくケースがあります。

これは、足の腓骨や脛骨の骨折の症状の1種です。

医学的には、イラストに示す通り、𦙾骨の中で、脛骨顆部の最大横径（円）に含まれる部分を「近位端」、𦙾骨遠位部の最大横径（円）に含まれる部分を「遠位端」と言い、それらを除く部分が「骨幹部」とされます。

ここではわかりやすく、脛骨の中央部分を骨幹部と捉えましょう。

脛・腓骨々幹部開放性骨折は、交通事故における下腿骨々折の中で非常に多い症状です。𦙾骨は皮膚の直下にあるので、折れると骨が皮膚を突き破り、開放性損傷になりやすいです。

骨折の種類としては①𦙾骨の単独骨折、②𦙾・腓骨の骨折、③腓骨の単独骨折の3つがあります。

骨折の治癒のためには、骨折部周囲に豊富な血流があることが必要ですが、𦙾骨の下半分は、筋肉から腱にかけての部位となっており、骨の周辺部の血流が乏しくなっています。そこで、𦙾骨のうち、特に下3分の1部分を骨折すると、下方の血流が停滞して骨の癒合が遅れ、偽関節になりやすいです。また、この部分には骨皮質が多くなっており、海綿骨が少ないこともあり、骨癒合しにくくなっています。

このようなことが原因で、𦙾・腓骨々幹部骨折は、難治性の症状となっています。

2．脛・腓骨々幹部開放性骨折の症状と治療方法

脛・腓骨々幹部開放性骨折になると、折れた骨の一部が、皮膚を突き破って飛び出してきます。受傷直後は激痛と患部の腫脹によって顔面も蒼白となり、下肢がぐらついて立てなくなります。

診断方法としては、通常のレントゲン撮影により、容易に判別可能です。

治療方法として、転位（骨折部のズレ）がないときには、整復して、ギプス固定します。

転位が大きい場合には、通常の整復では骨癒合しないので、外科手術が必要です。

実際の事例では、脛・腓骨々幹部開放性骨折の治療では、外科手術が必要になることが多いです。

手術方法としては、1つは、かかとの骨に「キルシュナー鋼線」を挿入し、その鋼線を牽引する方法があります。この方法の場合、骨膜を傷つけず、骨癒合が遷延しないというメリットがあります。

複雑な皮下骨折の症例で、キルシュナー鋼線による直接牽引ができない場合には、「キュンチャー髄内固定」やねじ・プレートなどの道具を使い、手術を実施します。このようにAOプレートを使う場合、強固に固定できますが、偽関節の可能性が残ります。

また、これら以外にも、エンダー釘を使って固定するケースもあります。その場合、骨癒合が完了して抜釘できるまでに1年近くかかることが多いです。

高度の粉砕骨折や開放性骨折した場合には、安定性が得られるまで、上図に示した創外固定器が使われます。

ネジを使う場合には、以下のイラストのような形になります。

脛・腓骨々幹部開放性骨折の場合に認定される可能性のある後遺障害は、下腿の短縮障害、偽関節、腓骨神経麻痺やコンパートメント症候群などです。

3．骨延長とイリザロフ創外固定器について

開放性骨折になると、骨が皮膚の外に突き出してしまうため、感染症にかかる可能性が高くなります。

骨折部位に直接プレートや髄内釘を接するため、感染症にかかって化膿性骨髄炎などを引き起こし、足の切断が必要になる危険性もあります。

この場合、「イリザロフ式創外固定」という手術方法が有効になるケースがあります。

この手術法は、旧ソ連（クルガン地方）において、第2次大戦後の戦傷兵の治療を行っていた「イリザロフ」という医師が偶然発見した手法です。

クルガン地方は、モスクワから遠く3000km離れた西シベリアの辺境地です。

医薬品や医療器具、電気もままならない状況だったため、イリザロフ医師は、自転車のスポークを鋼線代わりにして骨に刺入し、その鋼線を、リング状の固定器につなぎ、骨片を固定する手法を使っていました。

ある日、イリザロフ医師は、患者に固定器を取り付けてしばらく不在にしていました。すると、その間に患者が、固定器についていたナットを誤操作で逆回転させてしまいました。

本来は締め付けなければならないのに、緩めてしまったのです。

イリザロフ医師が戻って事態に気づき、骨移植が必要であると考えて骨折部をレントゲン撮影したところ、意外なことに、骨折部の隙間がすべて新生骨によって充填されていることに気づきました。

このように、新生骨を生成する方法が、イリザロフ式創外固定器の基本的な仕組みです。

この手法を使うと、骨を伸ばしたり、幅を広げたりすることを始めとして、どのような骨の変形にも対応しやすいです

𦙾骨の開放性骨折をした後、MRSA感染症によって骨髄炎となって偽関節が残り、治療の遷延化が続いていた交通事故被害者の方がおられました。

その方が以前かかられていた病院では、抗生剤の持続還流や、ハイドロキシアパタイトを使う方法などを実施していましたが、効果が得られていませんでした。

そこで、イリザロフ式創外固定器を受けられる病院へ転院し、骨折部位の腐骨を骨切りして強酸性水で洗浄し、抗生物質を与えて創を閉じ、イリザロフ法によって6cmを超える骨延長を実施しました。このことで、その方は治癒されました。

この手法は全国的に広まって、進化を続けています。

最近では、手指に対するニューイリザロフ創外固定器や、イリザロフ・ミニフィクセイターなども登場しています。

4．イリザロフ式以外の有効な治療方法

また、イリザロフ方式以外にも、アルビジアネイルや、延長機構を内在した大腿骨髄内釘によって骨を延長できるようにもなってきています。

アルビジアネイルは、閉鎖式の骨固定法です。創外固定に比べて感染症の危険性が小さく、治療完了までのQOLを高く保てるので、メリットがあります。

5．𦙾・腓骨々骨幹部開放性骨折における後遺障害のポイント

5-1．下肢の短縮障害について

脛・腓骨々骨幹部開放性骨折の後遺障害は、下腿骨の短縮障害、偽関節が多く、変形癒合や合併症としてのコンパートメント症候群、稀に腓骨神経麻痺なども見られます。

受傷後すぐに専門医が初期治療を担当し、適切に治療を実施したときには、こうした問題が残ることは少ないです。

ただ、交通事故で外傷を受けると、修復不可能な大きなダメージを受けることがありますし、専門医による適切な治療を受けられないケースもあります。

そうしたケースにおいて、後遺障害が問題となります。

下肢の短縮障害は、以下の3段階の評価となります。

短縮障害を立証するときには、左右の膝関節から足関節までの長さを、レントゲン画像で比較して、片側が短くなっていることを示します。

調査事務所の損害調査関係規定集によると、下肢短縮については「上前腸骨棘と下腿内果下端間の長さを測定し、健側と比較して算出する。」とされています。

ただし、「比較する」とは言ってもレントゲン等の画像なしでこの方法を利用することは難しく、特に10級8号や8級5号のケースでは、調査事務所は画像による立証を要求してきます。

ここで、短縮の程度が0.9mm、2.9mm、4.9mmになるケースが問題です。

後遺障害認定基準によると、0.9mmは非該当、2.9mmは13級8号、4.9mmは10級8号です。

しかし、現実に歩行する際には、0.9mmは13級8号、2.9mmは10級8号、4.9mmは8級5号と同レベルの支障が生じます。

このような場合、どうすれば適切に救済を受けられるのでしょうか？

まずは、たとえば0.9mmで短縮障害が否定された場合、骨癒合の変形を3DCTによって立証し14級9号の認定を狙うことなどが考えられます。

また、現実に発生している支障を丁寧に立証することにより、慰謝料を増額してもらうなどの方法も検討できます。

このように、対処方法はあるので、下肢の短縮障害で、少し長さが足りない場合にも、あきらめる必要はありません。

5-2．偽関節について

脛・腓骨々骨幹部開放性骨折により、偽関節が残って後遺障害認定されるケースもあります。

偽関節については、まれに仮関節と呼ばれることもありますが、ほとんどの整形外科医は、偽関節と呼びます。

また、医学的には、一部の骨癒合が得られていない場合に、偽関節と診断しますが、交通事故の後遺障害においては、以下のような意味合いとなります。

①骨折部に、骨癒合が全く認められない

②骨折部に、異常な可動性が認められること、

医師の診断内容と交通事故後遺障害の認定基準には、微妙な違いがあることを、まずは認識しておきましょう。

5-3．偽関節があっても異常可動性が認められないケース

脛骨骨折部に「偽関節」があっても、異常可動性がないケースがあります。

特に、プレート固定が実施されたケースでは、こういった状況になりやすいです。

この場合、抜釘すると偽関節による異常可動性が発生するため、抜釘は不可能です。

ただ、抜釘前、異常可動性がない状態でも、偽関節を証明することは可能です。具体的には、3DCTで、骨折部を360°回転させて撮影すると、証明できます。

このようなケースでは、

①症状固定として、偽関節によって後遺障害8級9号を獲得する

②再手術による骨癒合を目指す

このどちらかを選択しなければなりません。

基本的には再手術すべきですが、それができない状況もあります。

それは、交通事故による受傷後長時間が経過している場合です。

受傷によって、すでに4～6ヶ月くらいが経過しているのに、再手術をすると、さらに4ヶ月程度休業しなければなりません。ところが、会社員などの場合、これ以上休業すると、解雇あるいはそうならなくても事実上、職場に戻りづらくなってしまうことがあります。

こうした場合には、仕事上や人間関係などの理由で、やむを得ず症状固定を選択される方がおられます。

5-4．短縮障害と偽関節の関係

下肢の短縮障害と偽関節の両方がある場合、併合の対象となります。

以上のように、脛・腓骨々骨幹部開放性骨折となった場合には、さまざまな難しい問題があります。適切に治療を受け、後遺障害認定を受けるためには、弁護士によるサポートが重要です。交通事故に遭われてお困りのケースでは、お気軽にアジア総合法律事務所の弁護士までご相談下さい。

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